Pendaftaran Pemohon eKASIH Majlis Perbandaran Kluang

BORANG PERMOHONAN

Sila isikan maklumat yang diperlukan pada ruangan yang disediakan. Ruangan yang bertanda * adalah wajib diisi.

A. BUTIR-BUTIR PENGENALAN

* eg:880501042563
(eg: 0123456789)
B. BUTIR-BUTIR TEMPAT KEDIAMAN
** Diisi untuk Rumah Sewa/Setinggan Sewa/Bilik Sewa
C. BUTIR-BUTIR KETUA ISI RUMAH (KIR)
eg: 01/01/2010
Tahun
Mekanik Automotif/Elektronik Pertukangan Rumah
Pertukangan Perabot Pertukangan Paip Membancuh Simen
Membuat Batu-bata Kraftangan Menjahit
Andaman Memasak Kimpalan
Ternakan Perikanan Pertanian
Tiada Kemahiran Lain-lain
Basikal Motorsikal/Skuter Kereta Bermotor
Bot Sampan Alat Hawa Dingin
Mesin Basuh Peti Sejuk Dapur Masak Gas/Elekrtrik
Dapur Minyak Tanah Dapur Kayu/Arang Ketuhar Gelombang Mikro
Radio/hi-fi Televisyen Video/VCD/DVD
Telefon Talian Tetap Telefon Bimbit Komputer Peribadi
Langganan Internet Langganan Astro Tiada seperti disenaraikan

** Jika tidak sakit, sila pilih " Tiada Penyakit"

Darah Tinggi

Kencing Manis

Lelah/Asma

Buah Pinggang

Pendengaran         Penglihatan
Fizikal                     OKU Terlantar
Pesakit Terlantar    Lain-Lain
Tiada Kecacatan

Tabung Haji         ASB
ASN                     Bank
Koperasi              Amanah Saham Negeri
Dana Negeri        Lain-Lain
Tiada Simpanan/Pelaburan

D. PENDAPATAN ISI RUMAH DALAM TEMPOH DUA BELAS BULAN YANG LALU
     PUNCA PENDAPATAN                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  JUMLAH (RM)






























E. AHLI ISI RUMAH (AIR)
                Nama   No. KP /
Sijil Kelahiran
    Umur         Hubungan










F. PERMOHONAN BANTUAN YANG DIMOHON
MAINJ                             JKM
BAIK PULIH RUMAH      BINA BARU RUMAH
BARANGAN ASAS         PROGRAM PENINGKATAN PENDAPATAN
iSURI KWSP                   REBAT TNB
REBAT SAJ

G. JENIS BANTUAN/KEBAJIKAN/PINJAMAN/PROJEK/PROGRAM YANG TELAH DITERIMA KIR
     JENIS BANTUAN/KEBAJIKAN/PINJAMAN/PROJEK/PROGRAM                                                                                                                                                                                                                                                                                                   JUMLAH (RM)