Pendaftaran Pemohon eKASIH Majlis Perbandaran Kluang

BORANG PERMOHONAN

Sila isikan maklumat yang diperlukan pada ruangan yang disediakan. Ruangan yang bertanda * adalah wajib diisi.

A. BUTIR-BUTIR PENGENALAN

* eg:880501042563
(eg: 0123456789)
B. BUTIR-BUTIR TEMPAT KEDIAMAN
** Diisi untuk Rumah Sewa/Setinggan Sewa/Bilik Sewa
C. BUTIR-BUTIR KETUA ISI RUMAH (KIR)
eg: 01/01/2010
Tahun
Mekanik Automotif/Elektronik Pertukangan Rumah
Pertukangan Perabot Pertukangan Paip Membancuh Simen
Membuat Batu-bata Kraftangan Menjahit
Andaman Memasak Kimpalan
Ternakan Perikanan Pertanian
Tiada Kemahiran Lain-lain
Basikal Motorsikal/Skuter Kereta Bermotor
Bot Sampan Alat Hawa Dingin
Mesin Basuh Peti Sejuk Dapur Masak Gas/Elekrtrik
Dapur Minyak Tanah Dapur Kayu/Arang Ketuhar Gelombang Mikro
Radio/hi-fi Televisyen Video/VCD/DVD
Telefon Talian Tetap Telefon Bimbit Komputer Peribadi
Langganan Internet Langganan Astro Tiada seperti disenaraikan

** Jika tidak sakit, sila pilih " Tiada Penyakit"

Darah Tinggi

Kencing Manis

Lelah/Asma

Buah Pinggang

Pendengaran         Penglihatan
Fizikal                     OKU Terlantar
Pesakit Terlantar    Lain-Lain
Tiada Kecacatan

Tabung Haji         ASB
ASN                     Bank
Koperasi              Amanah Saham Negeri
Dana Negeri        Lain-Lain
Tiada Simpanan/Pelaburan

D. PENDAPATAN ISI RUMAH DALAM TEMPOH DUA BELAS BULAN YANG LALU
     PUNCA PENDAPATAN                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  JUMLAH (RM)






























E. AHLI ISI RUMAH (AIR)
                Nama   No. KP /
Sijil Kelahiran
    Umur         Hubungan









F. JENIS BANTUAN/KEBAJIKAN/PINJAMAN/PROJEK/PROGRAM YANG TELAH DITERIMA KIR
     JENIS BANTUAN/KEBAJIKAN/PINJAMAN/PROJEK/PROGRAM                                                                                                                                                                                                                                                                                                   JUMLAH (RM)